IVª TeRTuLiA SaNiTArIa. MáS ATenCIóN a La PriMaRia



La Atención Primaria supone no sólo la puerta de entrada al sistema sanitario actual sino que es la parte del sistema sanitario que, incrustada en el núcleo de la sociedad, ejerce esa parte de la medicina más cercana al paciente, sus necesidades y su entorno social que la convierte en el eje principal sobre el que debería pivotar el sistema.
 Aunque la existencia del concepto actual de médico de familia se remonta a casi los orígenes de la práctica de la medicina, en España, no es hasta el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud, que se promulga incluso antes que la Ley General de Sanidad, donde se reordena la organización asistencial del primer contacto de los ciudadanos con el Sistema Sanitario.  Aun así, la estructura concebida tras la LGS con respecto a AP nunca llegó a aplicarse, como muchas de las estructuras que deberían haber germinado de esa primera ley.

 Así, la atención primaria en algunas comunidades como Madrid, por su falta de “encanto electoral” y su escasa dependencia de la fascinación tecnológica que tanto ha determinado la inversión en los últimos años, ha sido fagocitada por unas políticas e inversiones centradas en los hospitales y en los procesos agudos dejando en un segundo plano a los pacientes crónicos y su entorno sociosanitario. Es en este crecimiento tecnológico y hospitalario donde se han destinado la mayor parte de los recursos de los últimos años, viéndose éstos mermados de manera significativa en la atención extrahospitalaria.
A este panorama, se le viene a añadir en la Comunidad de Madrid la desaparición de las áreas básicas de salud siendo sustituidas desde el decreto 52/2010 por un área única de AP, cuya finalidad era más perversa que lógica y que no ha hecho más que desestructurar más la difícil red sanitaria.
Esta disminución de recursos que Atención Primaria  lleva sufriendo años y que parece inspirada en el lema “donde comen 4, comen 12”, nos ha llevado a tener profesionales infrautilizados en sus aptitudes clínicas, sobreutilizados en sus labores burocráticas y con consultas sobresaturadas a las que ni siquiera se dota de personal suficiente para sustituir. Situación que nos lleva, como era de esperar, a unas elevadas tasas de “burnout” y a un desapego de los profesionales hacia el sistema que apenas vela por ellos.

Esta falta de visión global de un sistema cohesionado y equilibrado entre primaria y hospitalaria nos lleva a la paradoja de pacientes a los que se destinan abundantes recursos en sus procesos agudos dejando de lado el resto de su largo historial sanitario por culpa de la merma en las inversiones en áreas tan importantes como la prevención, la rehabilitación o sencillamente el seguimiento posterior a un ingreso.
La creciente deslegitimación de la atención primaria no lleva más que a la deslegitimación de todo el sistema sanitario porque no hay Sistema Nacional de Salud que sobreviva defendiéndose sólo con tecnología y olvidando la base de su pirámide estructural como es la Atención Primaria.
Tal y como ha quedado demostrado en diversas experiencias internacionales y nacionales, en una visión coste-oportunidad, un buen manejo de los recursos destinados a la At. Primaria, no sólo incidiría en la mejora de su calidad sino que repercutiría en la calidad de la atención hospitalaria en áreas tan importantes como la urgencia, la estancia media, el uso o sobreuso tanto de pruebas diagnósticas como de recursos, etc... En este punto habría que añadir la importancia de la educación de los profesionales, no sólo de los futuros médicos hoy en formación, a la hora de discriminar ese uso eficiente de los recursos, que nos está llevando a una dependencia extrema de la tecnología como arma de una medicina defensiva que nos hace depender cada vez más de recursos ajenos al sistema y que poco a poco va desestructurando el tejido de nuestro sistema haciéndolo cada vez más insostenible. Insostenibilidad que a veces uno duda si es interesada o sencillamente fruto de la incompetencia.

Así, consideramos imprescindible poner el foco y hacer hincapié en la importancia de la continuidad asistencial entre los dos niveles de asistencia, no sólo desde la lógica sanitaria, que es la que debería imperar, sino también desde la lógica económica al hacer de la integración del sistema una estructura más eficiente.
Actualmente esta continuidad asistencial está únicamente representada, una vez más, por proyectos individuales de profesionales concienciados con el problema sin que exista ninguna estructura ni instrumento que establezca los criterios de colaboración necesarios ni que impulse la creación de protocolos que faciliten esta cohesión.  De nuevo, la falta de sistemas informáticos ágiles y prácticos que permitan una buena comunicación y un buen intercambio de información entre niveles, suponen una gran barrera para cualquier programa de continuidad asistencial. Todo esto, en el siglo de la comunicación.
Una de las soluciones a esta mala organización del sistema , que algunos profesionales en Madrid consideran un “sin Dios estructural”,  surgiría de un nuevo enfoque que dejaría atrás el concepto de trabajar en diferentes niveles,  para pasar al concepto de trabajar en redes donde se ponga el acento en la integración de los cuidados y en los proyectos multidisciplinares, incluyendo el papel que la enfermería podría jugar en este área.
En este sentido nuestra querida Consejería acaba de anunciar un plan de acción para los pacientes crónicos, sobre el papel muy atractivo (sobre todo si el papel es de los que se mete en un sobre cada cuatro años) pero que si no se acompaña de medidas reales, de infraestructura y de inversión es como anunciar la necesidad de aprender a montar en bicicleta sin bicicletas.

 Es el momento de ser ambiciosos y de perder el miedo a reivindicar que este sistema se puede mejorar. Es el momento de establecer estrategias a largo plazo que nos hagan volver a ilusionarnos con una profesión tan bonita como antigua como es la del médico en contacto directo con la sociedad y el paciente. Es el momento de pensar qué parte de nosotros mismos que nos hizo un día elegir ser médicos, sacamos ahora para que la práctica de esa profesión sea todo lo ilusionante y maravillosa que sabemos que es. Y es el momento de llevar al altar este noviazgo entre profesionales de diferentes niveles y especialidades que ha surgido de todo el conflicto sanitario del año pasado.


VARIOS AGRADECIMIENTOS Y 1000 PERDONES
Agradecimiento a la Dra. Mónica Lalanda, armada con un fonendo y unas pintus, por el genial dibujo que encabeza este post.
Agradecimiento a  nuestros siempre dispuestos tertulianos “de primera” de primaria.
1000 PERDONES a nuestros compañeros de primaria por haber creído que el sol sale y se pone en un hospital.
1000 PERDONES por no haberos apoyado en vuestra campaña “10 minutos”. Seguramente sean los 10 minutos más importantes de todo el sistema.

Introducción IVª TertUliA SaNitaRiA. Atención Primaria

La atención primaria representa la mitad del sistema sanitario español. Es la parte del sistema incrustada en la sociedad, la que debe aportar un enfoque completo de los problemas desde el abordaje biopsicosocial. Es el eje del sistema que lleva los cuidados sanitarios a los barrios y la cabecera de la cama de los pacientes.
En nuestro país la atención primaria es hija de las profundas reformas de los años 80. La concepción de la salud como un derecho y la sustitución del concepto de seguridad social por el de sistema nacional de salud. Un buen número de normas, culminadas por la Ley General de Sanidad, definen las áreas sanitarias, las zonas básicas de salud, los equipos de atención primaria y los centros de salud.
Situación de Madrid 
La Comunidad de Madrid recibe las transferencias de sanidad en el año 2000 y recibe una red de primaria razonablemente estructurada en 11 áreas sanitarias (aproximádamente 1 por cada hospital) y cerca de 250 centros de salud y algunos consultorios locales. Recibe también una primaria crónicamente infrapresupuestada y con problemas de liderazgo por falta de apuesta gestora (política) y algunos problemas de diseño.
La Comunidad de Madrid apuesta decididamente por la inversión en hospitales en particular desde el año 2003 aumentando las diferencias hasta ser la comunidad de España que porcentualmente menos invierte en atención primaria (los últimos datos hablan de un gasto en primaria en torno al 10% respecto del 65% de los hospitales).

 En el año 2010 se decide reformar (demoler es el término exacto) la estructura de atención primaria: se acaba con las antiguas áreas y sus gerencias y se establece una única gerencia. La excusa es la libre elección de médico. Como veríamos más tarde, básicamente era la forma de que los hospitales de gestión privada accedieran a la totalidad de su población. Las consecuencias de esta decisión son;
● Se acaba con toda la estructura intermedia. Se crean unas direcciones asistenciales que son un engendro con una tarea aún por definir
● El órgano máximo de decisión tiene cerca de 300 miembros. Es sencilamente ingobernable.
● Las decisiones se toman sin la participación de los profesionales. El peso de las decisiones “políticas” es cada vez mayor y tambien la desresponsabilización de los profesionales
● Se intenta “igualar” a toda la estructura acabando con la iniciativa individual y minusvalorando la crítica. Aspectos como la continuidad asistencial y la colaboración real entre primaria y los hospitales solo han sido esbozados (directores de continuidad asistencial) porque no hay órganos reconocidos por los gestores para tal fin.

Coincidiendo con este proceso la historia clínica informatizada descentralizada se centraliza en una única base de datos. El sistema de información es único y rígido impidiendo la iniciativa individual y casi imposibilitando una investigación razonable

 La figura de director del centro de salud sustituye a la del coordinador pero nunca se llega a desarrollar normativamente. Todos los directores están en situación de provisionalidad
 En este contexto estalla la crisis económica, el plan de sostenibilidad y todo lo que vino detrás

Jose Luis Quintana. Médico de atención Primaria.

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