La SALUD MENTAL como Estructura Sanitaria



TERTULIA de SALUD MENTAL

 Para entender bien el organigrama de la Salud Mental, iniciamos la tertulia con una puesta al día y un resumen sobre el pasado y presente de los servicios de  Salud Mental en la CAM de la mano de nuestros invitados y tertulianos Sergio García Reyes, psiquiatra y ex jefe de servicio del CSM de Vallecas e Iván de la Mata presidente de la Asociación Madrileña de Salud Mental.

REFORMA PSIQUIÁTRICA.
 A mediados del siglo pasado, se empieza a poner en cuestionamiento el tipo de atención prestada a los pacientes psiquiátricos basada principalmente en instituciones como los manicomios y en el alejamiento de los enfermos psiquiátricos de su entorno social. Profesionales y sociedades, se van impregnando de una corriente, conocida como Salud Mental Comunitaria  que pone de relieve que la atención de los enfermos mentales debe realizarse lo menos alejados de su entorno posible.
 En España, estos conflictos psiquiátricos llegan en plena dictadura por lo que esa corriente no llega hasta los años 80, cuando se crea una Comisión Ministerial que realiza un Documento que fue la base para la reforma  en el que destaca:

-Integración de los cuidados de estos pacientes en el sistema sanitario
-Territorialización de los servicios.
-Coordinación de las actuaciones con los Servicios Sociales.y atención primaria
-Creación de servicios comunitarios, rehabilitadores alternativos a la hospitalización psiquiátrica y desarrollo de unidades de hospitalización en hospitales generales.

 El modelo se hace a partir del modelo de Atención Primaria y la filosofía y la metodología se sitúa en el entorno de ésta.
 Esta concepción se plasma en la Ley General de Sanidad, en el artículo 20 referido a la Salud Mental ya menciona que las actuaciones en este área deben de ser comunitarias.  El desarrollo de este modelo ha sido muy desigual en las diferentes CCAA.

CONFIGURACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD MENTAL (CSM)

En Madrid a lo largo de los años se conforman los actuales Centros de Salud Mental (CSM) territorializados en Distritos, haciéndolos coincidir con los diferentes distritos municipales (un total de 39). Se va creando una estructura cuyo eje de referencia es el CSM, con equipos multidisciplinares y un enfoque bio-psico-social con:

-Una amplia cartera de servicios con una gran oferta asistencial (psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, programas de rehabilitación…)
-Un modelo de continuidad asistencial
-Amplia coordinación y apoyo con Atención Primaria porque se les considera corresponsables de estos pacientes ya que, según el estudio clásico de Golberg y Huxlley, el 80% de la prevalencia de enfermedades mentales que existen en una comunidad, consulta directamente a su medico de A.P..De esos, el 43,7% es detectado como caso psiquiátrico y solo un 12% es enviado al psiquiatra
-Coordinación y apoyo con los Servicios Sociales.
Toda esta estructura podía resumirse como un universo en el que el Sol lo configuraban los CSM alrededor del cual giraban el resto de servicios  necesarios.



 
La peculiaridad de Madrid es que el conjunto de dispositivos de rehabilitadores y de alternativa al Hospital psiquiátrico se desarrolla desde la Consejería de Bienestar Social, que posteriormente dejaría de existir como tal no sabemos si por pura incompetencia o por falta de entendimiento del significado semántico de bienestar social”.
 Al desarrollarse de forma insuficiente bien este modelo, el resultado fue que en los casos de los enfermos psiquiátricos el peso de la carga de la enfermedad recayó sobre las familias, siendo las asociaciones de pacientes y de familias las que rellenaron este hueco que la administración nunca quiso ocupar.
 De este plan surgieron también interacciones complejas y escasamente coordinadas con los diferentes programas surgidos  como los de asistencia domiciliaria, unidades de alcoholismo, unidades de adolescentes, etc

 Las principales debilidades de este plan surgen cuando, siendo este modelo un modelo con núcleo y metodología de atención primaria, se decide dar la cooordinación del mismo a los Jefes de Servicio de los hospitales, perdiendo los CSM el sentido nuclear y pasando a ser el hospital el centro de este eje “solar”. Así, los CSM nunca llegaron a tener un status y  el Departamento de Salud Mental (luego Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental) que deberían haber coordinado el sistema, quedaron con poca o nula capacidad ejecutiva.

PLANES DE SALUD MENTAL
 Ante la falta de planes integrales de Salud Mental, surgen varios planes que, lejos de consolidar este universo integrador y coordinado, terminan por desestructurar el mapa organizativo de la Salud Mental en la CAM.
-PLAN 2003-2008: Donde se establecen los CSM como secciones de los servicios de los hospitales, pasando a ser de nuevo el hospital el centro solar.
-PLAN 2010-2014: Donde se hace depender todo el sistema de las gerencias de los hospitales y se pone especial énfasis en la libre elección del médico y la tan perversa Área Única, que termina con los principios de territorialización, coordinación e integración asistencial.

  LA LÓGICA SANITARIA VS LA LÓGICA DE MERCADO
 Esta compleja red organizativa requiere de una estructura firme que le dé coherencia y que actúe de director de orquesta para sacar un mayor rendimiento al sistema en términos de salud, en este caso de salud mental.
 Cuando la sanidad entra en una lógica de mercado en la que impera la lógica de la competencia en función de una supuesta demanda, fácilmente manipulable, se abren las puertas a la perversion del sistema. Esto, trasladado al terreno de la Salud Mental se ha traducido entre otras cosas en la creación de unos Indicadores, muy alejados del concepto de planificación y evaluación del sistema, en los que se mide una actividad grosera que beneficia aquellas actividades más rentables dejando a los pacientes más complejos con mayores necesidades como son los pacientes psiquiátricos crónicos, fuera de estos índices de evaluación.

LEY DE CUIDADOS INVERSOS
 Así, estos indicadores vienen a rubricar unas políticas en las que se pierde el sentido mismo del sistema amparando una realidad que se viene denunciando, en las que los pacientes más necesitados son los que actualmente están menos cuidados, alejándolos del foco y desdibujando este entramado integrador y bio-socio-sanitario. Esta perversión de los indicadores  a través de los cuales se evalúan los procesos acaban produciendo lo que ya en el año 1972 enunció Julian Tudir Hart como Ley de cuidados inversos , donde a mayor necesidad se reciben menos cuidados.

LÓGICA COMUNITARIA VS LÓGICA HOSPITALOCENTRISTA
 Lejos de integrarse, los Centros de Salud Mental son más bien absorbidos por los servicios hospitalarios llegando a formar parte de la Dirección General de Atención Hospitalizada y pasando a depender de la lógica hospitalocentrista  donde el funcionamiento poco tiene que ver con la gica de la salud comunitaria.
 Así, hoy en dia nos encontramos con una absurda falta de cohesión entre, por ejemplo, la red de rehabilitación social y la red sanitaria, una disgregación del modelo de territorialización, unas herramientas obsoletas que no funcionan, unos indicadores que maquillan la realidad de los pacientes  más necesitados y una vuelta al pasado en cuanto al concepto de integración social de los pacientes psiquiátricos.
 Tampoco se ha logrado establecer un lenguaje común entre Salud Mental y Atención Primaria más allá del establecimiento de criterios de derivación más como una guía de “división de tareas” que como una verdadera continuidad asistencial.

FALTA DE PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN
La falta de planificación y de organización han sido, tanto en Salud Mental como en el resto del Sistema Sanitario, la tónica dominante que ha llevado a la total ausencia de criterios para la distribución de los recursos, porque la planificación es siempre previa a la asignación de recursos. Esta falta de planificación no es sólo fruto de la incompetencia de nuestros gestores sino que es la coartada perfecta para excusar al politico de rendir cuentas.

 En un sistema carente de planificación, de organización y desestructurado es más fácil que los intereses particulares predominen y pasen desapercibidos que en un sistema organizado, regulado y transparente.
La planificación de un Sistema Sanitario es contraria a las leyes del mercado, que prefieren una caldo de cultivo más improvisado y menos cohesionado, razón de más para pensar  (los mal pensados) que esta falta de planificación tiene un trasfondo de intereses económicos alejados de los intereses sociales.

 Una vez más, las iniciativas particulares de determinados servicios y de determinados profesionales, logran esquivar en cierto modo con su empeño personal las barreras organizativas y estructurales del sistema, pero no podemos depender de estas particularidades sin exigir como profesionales que nuestro Sistema Sanitario presente una exquisita organización y de una concienzuda planificación a la altura de las exigencias del propio sistema.

 La organización de los profesionales y su capacidad para influir en la política sanitaria se hace hoy más necesaria que nunca porque estamos obligados a organizarnos de otra manera o de otra manera, alguien vendrá a organizarnos.

 Os dejamos el enlace de "La declaración de Atocha", el movimiento en defensa de la atención pública de la salud mental:
http://declaraciondeatocha.wordpress.com/
Y otro enlace al Informe de la AMSM sobre la Atención de Salud Mental en Madrid
http://amsm.es/2014/09/18/informe-de-la-amsm-sobre-la-atencion-de-salud-mental-en-madrid-septiembre-2014/

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